- Rescaldo e manifestações persistentes de COVID-19
- Tratamento com células-tronco em pacientes com lesões pulmonares
- O protocolo cubano para cuidados de convalescença
- Distúrbios de coagulação e deterioração das células que produzem anticorpos
- Crianças e jovens não estão livres das consequências
De acordo com Dados Minsap. Imagem: Retirado da Prensa Latina.
A primeira transmissão do Cubadebate na Mesa Redonda de 2021 foi dedicada nesta segunda-feira aos rescaldos da COVID-19, doença sobre a qual a ciência ainda não sabe tudo. É um tema amplamente ouvido e debatido durante a pandemia, que ocupou a pauta da imprensa, estudos científicos, relatórios médicos e preocupações públicas no último ano, e que ainda precisa ser investigado.
Para tratar do tema, a Dra. Ileana Morales Suárez, Diretora Nacional de Ciência e Inovação Tecnológica do Minsap; Doutora em Ciências Consuelo Macías Abraham, diretora do Instituto de Hematologia e Imunologia, e Doutor em Ciências Daniel González Rubio, especialista em medicina interna do Instituto Pedro Kourí de Medicina Tropical (IPK).
Ao responder a primeira pergunta do espaço, o COVID-19 deixa sequelas duradouras nos pacientes? , Dr. C. Daniel González Rubio, do IPK, instituição com experiência no enfrentamento da doença, afirmou que “se tivéssemos que usar uma palavra para descrever a fase de convalescença, usaríamos 'imprevisível' .
“Estamos falando de uma doença da qual ainda não sabemos mais do que sabemos. Os primeiros casos que foram recuperados, as primeiras altas, por volta do início de abril de 2020, mal se recuperaram cerca de nove meses. É muito pouco tempo para tirar conclusões , para fazer uma descrição eficaz desta etapa ”.
Rescaldo e manifestações persistentes de COVID-19
O especialista do IPK diferenciou entre sequelas e manifestações persistentes.
As sequelas, explicou, são uma alteração mais permanente, que quase sempre se deve a uma alteração anatômica , como é o caso da fibrose causada pela pneumonia por COVID-19. "Essa fibrose é uma sequela e pode persistir por toda a vida."
Enquanto isso, as manifestações persistentes são alterações que perduram com o tempo, mas que devem desaparecer gradualmente.
"No entanto, ambos aparecem na fase de convalescença da doença e a tornam muito complexa do ponto de vista clínico", disse ele.
Em Cuba, múltiplos estudos estão sendo realizados em várias instituições e por diferentes grupos de trabalho “para encontrar respostas sobre esta etapa, que ainda não estão definidas. O paciente é internado como paciente COVID-19, mas ao sair pode ser paciente de outra especialidade ou de várias especialidades, dependendo da complexidade do seu caso e da evolução que teve.
Uma das investigações em curso é a realizada no IPK, liderada por médicos que trabalham na zona vermelha, em que se constatou que mesmo três meses após a alta , persistiam as manifestações , as mais frequentes: distúrbios psicológicos associados ao sono , cansaço ou astenia (está documentada a síndrome da fadiga crônica, que se deve a várias causas, incluindo doenças virais, como a causada por SARS-CoV-2), e também alterações detectadas na maioria dos exames de pulmão aos pacientes, "mesmo em pessoas que eram assintomáticas no estágio I".
O Dr. C. González Rubio relatou que estudos do Instituto de Nefrologia encontraram alterações durante a convalescença do COVID-19 compatíveis com danos renais crônicos de diferentes graus, bem como alterações que denotam uma resposta inflamatória persistente nesses pacientes. “Sem dúvida, essas duas manifestações estão relacionadas, e a resposta inflamatória também pode estar relacionada a danos a outros órgãos”.
“Em suma, esta doença não dura uma ou duas semanas. Tem uma fase aguda, mas também uma fase de convalescença, que pode tornar-se muito longa e mesmo muito complexa ou complicada; isso depende não só da agressividade da doença na fase aguda, mas também da resposta imunológica do paciente ”, especificou.
Tratamento com células-tronco em pacientes com lesões pulmonares
Infusão de células-tronco no Instituto de Hematologia e Imunologia. Foto: Cortesia de IHI.
A doutora em Ciências Consuelo Macías Abraham, diretora do Instituto de Hematologia e Imunologia, destacou que nessa instituição foram realizadas diferentes pesquisas, entre as quais se destaca o tratamento com células-tronco autólogas em pacientes com lesões pulmonares.
Para iniciar o tratamento com os pacientes acometidos dessa forma, foi necessário estudar os pacientes convalescentes do COVID-19 para identificar aqueles que haviam ficado com essa complicação ou sequela pulmonar como sequela da doença, disse o especialista.
Para ele, o fato de ter podido estudar 49 pacientes, desde o exame físico aos diversos exames laboratoriais, e finalizar com a tomografia axial computadorizada, “permitiu uma visão abrangente do que é a convalescença no COVID-19 .
“Sem medo de estarmos errados, podemos dizer que a convalescença de COVID-19 na maioria dos pacientes é acompanhada por um fenômeno inflamatório subclínico subjacente. Consideramos e analisamos esse elemento, levando em consideração que entre os pacientes de maior risco estão aqueles com comorbidades como doença isquêmica do coração, insuficiência renal e outras, que normalmente são acompanhadas como doenças crônicas, por um processo inflamatório subjacente ", explicou. .
Quando esses pacientes sofrem de COVID-19, "então, é mais agressivo do ponto de vista da convalescença e das consequências que pode deixar neles".
Segundo o especialista, acrescenta-se que esses tipos de pacientes são os que geralmente apresentam um prognóstico mais desfavorável da doença , tornando-os mais graves e com maior probabilidade de morrer.
“Esse é um elemento muito importante e que vimos refletido nos achados de nossos estudos, onde foram encontrados biomarcadores inflamatórios elevados, relacionados à gravidade da doença. Também vimos alterações nas enzimas hepáticas e na creatinina, como forma de demonstrar a lesão renal significativamente associada à gravidade do paciente ”, disse Macías Abraham.
Por outro lado, foram encontradas lesões pulmonares tratadas com células-tronco. Embora a pesquisa não tenha concluído, já que neste momento a avaliação dos pacientes está sendo concluída seis meses após o tratamento, “podemos afirmar que o tratamento com células-tronco autólogas realmente teve um efeito que poderia ser denominado 'antiinflamatório' , ele relatou.
Segundo o diretor do Instituto de Hematologia e Imunologia, essa terapia reverteu, um mês após o início do tratamento, alguns biomarcadores inflamatórios e em cerca de 47% (oito em cada 10 pacientes tratados) eliminou ou reduziu as lesões pulmonares, melhorou capacidade vital como função respiratória e melhorou o teste de caminhada.
“Portanto, um mês após a avaliação desses pacientes, um dos principais resultados que encontramos é que se trata de um tratamento eficaz e seguro, pois não tivemos nenhuma reação adversa. No entanto, outros pacientes que receberam, por exemplo, tratamento com esteroides , embora tenham mostrado alguma melhora, isso às vezes foi acompanhado de reações adversas, muito incômodas para o paciente e às vezes intoleráveis para manter o tratamento a longo prazo.
O diretor do Instituto de Hematologia e Imunologia disse que hoje aguarda a avaliação dos pacientes, após seis meses, para oferecer uma conclusão final.
Ele alertou a população sobre a necessidade de cada cidadão ter cuidado extremo com o vírus.
“As famílias são constituídas de crianças para idosos. Sabemos que as pessoas que apresentam comorbidades são aquelas em que o risco de desenvolver formas graves da doença é aumentado e ficam com maiores complicações e sequelas em longo prazo após a doença. Ainda não podemos definir a duração e a gravidade dessas sequelas, pois o tempo que pudemos avaliar após os pacientes com COVID-19 é muito curto ”, explicou.
No caso de pacientes assintomáticos, foi demonstrado que também desenvolveram lesões pulmonares. “Em nossas investigações, vimos que 47% dos pacientes atendidos, que nem mesmo precisavam de máscaras de oxigênio ou foram ventilados, tinham lesões pulmonares”.
A esse respeito, ele mencionou que as lesões pulmonares, em sua maioria, e talvez devido ao protocolo terapêutico aplicado no país, não têm sido as lesões de fibrose mais graves, mas, como registra a literatura, de vidro fosco ou fosco. No entanto, são lesões do tipo pneumonia intersticial no pulmão e às vezes são muito resistentes em sua eliminação em longo prazo.
“Temos que ter muito cuidado com os nossos filhos, com as pessoas com mais de 65 anos, mas também os jovens estão em perigo. A resposta à doença é uma resposta imunoinflamatória, e mesmo quando jovem, se uma certa carga viral for adquirida e como consequência houver uma resposta inflamatória severa, uma criança ou jovem pode tornar-se grave e ter sequelas significativas após a doença " alertou o pesquisador.
O protocolo cubano para cuidados de convalescença
O sistema de saúde está preparado para enfrentar não só a doença, mas a fase posterior relacionada a sequelas e manifestações persistentes?
Sobre esta questão, a Dra. Ileana Morales Suárez, Diretora Nacional de Ciência e Inovação Tecnológica do Minsap, reiterou que “COVID-19 deixa sequelas, é uma mensagem que deve ficar bem clara. Ainda a estamos conhecendo ”.
Ele acrescentou que o sistema de saúde e os centros científicos do país continuam as pesquisas, estudos e ensaios clínicos para aprender mais sobre a doença. “Acima de tudo, saber as consequências a médio e longo prazo, porque já conhecemos as de curto prazo. Estamos aqui há um ano e tentamos minimizá-los ” , especificou.
“Sem dúvida”, disse ele, “o sistema de saúde enfrenta muitos desafios e hoje tem uma grande carga de atividades. Mas nossos protocolos começam e terminam na comunidade, o que significa que a base fundamental sobre a qual este protocolo é desenhado, tanto preventivo quanto de inserção do convalescente, é através da ação do médico e enfermeiro de família, e através do atuação especializada do grupo de trabalho básico que, no nível da atenção básica, é composto por clínicos, psicólogos, epidemiologistas, pediatras e outros especialistas que acompanham o médico de família e o enfermeiro ”.
O diretor nacional de Ciência e Inovação Tecnológica do Minsap lembrou que uma das características que teve em Cuba o enfrentamento da pandemia da ciência e da saúde é a interconexão.
“O estudo genético que está sendo feito está descobrindo tanto sequelas quanto manifestações persistentes, além de fatores genéticos que influenciaram. Da mesma forma, estão envolvidos estudos clínicos e psicológicos ... A pediatria teve que se aprofundar, pois é preciso ressaltar que as sequelas (pulmão, rim, fígado, lesões neurológicas e outras) no COVID-19 não diferenciam idade, sexo ou classificações assintomáticas e sintomáticos, graves ou não graves ”, destacou.
“Não é só o momento da internação com as manifestações clínicas, mas vai muito além disso”, reiterou.
Enquanto a fase II b dos ensaios clínicos do Soberana 02 , candidato que vem apresentando resultados positivos, e da BioCubaFarma confirma que a partir do primeiro trimestre teremos uma vacina no país, o sistema de saúde, além do tratamento dos pacientes no No estágio clínico da COVID-19, o foco é a busca, identificação e tratamento de sequelas e manifestações persistentes em quem já vivenciou a doença.
A este respeito, o governante do Minsap recordou a filosofia da saúde cubana, “que é antecipar, antecipar. As pessoas que estão se recuperando, são inseridas em seu ambiente, com seu médico e sua enfermeira de família, e é aí que fazem a primeira consulta e avaliação.
Esta avaliação inicial é muito importante - continuou -, “até porque o médico e aquela enfermeira, aquela equipa que conhece os habitantes da sua área há anos, sabem mais do que ninguém o ponto de partida a partir do qual o doente enfrentou a doença, por exemplo, com uma série de comorbidades e doenças crônicas que podem ter mudado no curso de sofrer de COVID-19 ”.
Depois existe uma comissão municipal, na qual há geriatras, cardiologistas e outros especialistas, para onde vão as pessoas encaminhadas pelo médico de família, levando em consideração o encaminhamento do hospital e o histórico do paciente, além da revisão nesse consulta inicial.
“Alguns casos exigem algumas especialidades naquela comissão municipal ou são encaminhados para consultas muito mais especializadas”, disse.
Informou que até a semana passada cerca de 93% dos convalescentes tinham passado por alguma destas avaliações e cerca de 12% deles tinham sido encaminhados para alguma das consultas municipais ou de especialidades e consultas a nível provincial, porque podem ser centralizado.
As consultas que mais frequentam os convalescentes do COVID-19 são pneumologia e fisioterapia (ambas cobrem 50% das consultas de segundo e terceiro níveis que frequentam), além de nefrologia, cardiologia, psicologia e psiquiatria.
“Há o núcleo, e esse núcleo responde a quais foram as principais consequências que a curto e médio prazo estão sendo valorizadas nas investigações”, disse.
Ao se referir às manifestações psicológicas - ansiedade, depressão, transtorno de ajustamento -, ele destacou que podem ser em crianças e jovens, mas também em idosos. Nas consultas também foram observados danos pulmonares, renais e outros. Os resultados estão sendo socializados entre especialidades e centros de saúde e grupos de pesquisa.
Quanto à fisiatria, a reabilitação neuromuscular está em primeiro lugar; em seguida, reabilitação respiratória e outros serviços.
Ele ressaltou que o protocolo continua sendo refinado e as experiências de cada local são compartilhadas para socializar as melhores práticas. “Aqui a individualidade é essencial, se queremos chegar à reabilitação de pacientes com sequelas”.
Atualmente, o protocolo de cuidados de convalescença de segundo e terceiro nível cobre 14 especialidades, ele especificou.
Distúrbios de coagulação e deterioração das células que produzem anticorpos
Em outro momento do espaço televisivo, o Dr. Macías Abraham destacou que nos estudos, além de encontrar atendimento a pacientes com lesões pulmonares, no caso da função renal, por exemplo, se constatou a deterioração associada ao estado de gravidade do paciente.
Ao nível do grupo da amostra estudada, foram encontradas diferenças entre o paciente mais e o menos grave, o que corresponde aos achados dos estudos realizados pelo Instituto de Nefrologia. Da mesma forma, disse ele, na área cardiovascular houve pacientes com distúrbios eletrocardiográficos, acompanhados de distúrbios de ritmo e condução. Obviamente, argumentou ele, o vírus pode afetar qualquer órgão.
“Não se trata apenas do processo inflamatório, mas provoca uma ativação da coagulação, que pode levar a processos trombóticos . Em pacientes que tiveram uma fase crítica da doença, mas conseguiram curar-se, foram observadas alterações de coagulação e que apresentam maior número de plaquetas, que podem induzir processos trombóticos, após COVID-19. Não sabemos quanto tempo isso dura, ou se esses números voltam ao normal, porque têm que ser acompanhados longitudinalmente ”, disse.
Na opinião do especialista, outros aspectos da pesquisa realizada na instituição se destacam. Por um lado, disse ele, um pequeno estudo realizado em 20 pacientes, onde o estado do sistema imunológico após COVID-19 foi estudado em profundidade.
“Encontramos três padrões e, em todos eles, observou-se que o paciente com maior gravidade da doença apresentava maior deterioração das células produtoras de anticorpos. No entanto, na medida em que o paciente apresenta a doença com maior gravidade, um nível mais alto de resposta antiviral ou anti-SARS-CoV-2 é observado. No entanto, as imunoglobulinas não específicas para responder a outras infecções estavam mais deprimidas ”.
Portanto, embora o paciente tenha um título mais alto de resposta ao vírus, ele está mais imunossuprimido.
Ele acrescentou que os 49 convalescentes foram avaliados do ponto de vista psicológico e, além da ansiedade e da depressão, verificamos que havia uma relação entre prejuízo cognitivo e alterações do ponto de vista da função respiratória. Esse elemento é essencial, pois pacientes com mais lesões pulmonares podem apresentar algum comprometimento cognitivo.
Dr. Abraham Macias explicou que gerou um software automatizado para quantificar a lesão pulmonar, que antes não existia no país . É uma conquista fruto da associação do nosso instituto com os especialistas em pneumologia do Instituto de Oncologia e Radiobiologia (INOR), do hospital Fajardo e da BioCubaFarma com o Centro de Neurociências e o Ceaden.
"Esse software permitiu mostrar em sete pacientes atendidos que pensávamos não haver lesões, a presença delas, e incluí-las em nosso protocolo de tratamento", especificou.
Crianças e jovens não estão livres das consequências
Xadrez da vizinhança. Foto: Irene Pérez / Cubadebate.
O doutor em ciências Daniel González Rubio, especialista em medicina interna do Instituto Pedro Kourí de Medicina Tropical (IPK), destacou que as sequelas ou complicações que podem surgir após a passagem do estágio agudo do COVID-19 podem se manifestar independentemente da idade dos pacientes ou da forma clínica com que desenvolveram a doença.
“Chamamos a atenção, para todos, não só os idosos ou com fatores de risco, mas também os jovens , que podem desenvolver estas complicações e que, em muitos casos, pensam que o COVID-19 é um assunto dos idosos ou pessoas com doenças crônicas.
"O estado pós-COVID-19 ou estado de convalescença não depende apenas da agressividade do vírus na fase aguda da doença, mas também da capacidade que teve de despertar uma resposta inflamatória que nunca é tão acentuada na fase de convalescença, mas é persistente, e no longo prazo pode levar a danos em diversos órgãos ” , destacou.
“Nossa mensagem é que quando um jovem se protege, ele não está apenas protegendo os idosos e as crianças ao seu redor; Ele também está se protegendo, está garantindo seu futuro em termos de saúde ”.
Ao encerrar o Cubadebate na Mesa Redonda de segunda-feira, 18 de janeiro de 2021, a Dra. Ileana Morales Suárez, Diretora Nacional de Ciência e Inovação Tecnológica do Minsap, afirmou que “a saúde como conceito individual e como construção coletiva nos coloca diante de muitos desafios no contexto da pandemia.
“Como o Dr. Durán repete diariamente, como dizem nossos especialistas e tantas vezes se repetem na Mesa Redonda , auto-responsabilidade é uma palavra de ordem. O mesmo ocorre com a responsabilidade coletiva . Devemos entender que juntos podemos alcançá-lo, interromper essa onda ou recrescimento. Temos as medidas e protocolos; o que resta é ser mais disciplinado a cada dia. Nossa vitória está na disciplina ”.
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